前回、新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の無償ワクチン接種が3月31日で終了する件について書いた。私のような高齢者にも基礎疾患保有者にも該当しない人間が、接種が始まった2021年2月17日～2024年3月31日までの期間に新型コロナワクチンを接種できる最大回数は5回だ。やはり過去の連載でも触れたように、私は一昨年末に4回目のワクチン接種を完了。昨秋には5回目のオミクロン株XBB.1.5系統対応ワクチン接種券が届いていたが、ちょうど1年間隔、すなわち昨年12月末くらいに接種しようと考えていた。しかし、予定が合わず12月末の接種はお流れ。とりあえず年初の1月接種に計画を変更したが、能登半島地震の発生でそちらの取材に時間を割き、3月に入ってしまった。というわけで、今週前半に駆け込みで5回目接種を完了した。今回も前回と同じく東京都が開設した大規模接種会場の1つ、都庁北展望室会場を選んだ。前回は当時の最新流行変異株であるオミクロン株BA.4、BA.5系統対応ワクチンのうち、ファイザー製よりも承認が1ヵ月遅れたモデルナ製を接種できる数少ない会場の1つがここだった。モデルナ製にこだわったのは、接種後の抗体価がファイザー製より高めとの研究報告が多かったからである。そして今回再び同会場で接種したのは、昨年8月に承認された国産初のメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンである第一三共製での接種を望んだ結果、やはりここになったというわけだ。この選択は、1、2回目はファイザー製、3、4回目はモデルナ製を選択したので、とりあえず第一三共製も試してみたいという、自称「ワクチンマニア」の好奇心に過ぎない。前回は新型コロナの感染症法5類移行前であり、接種予約サイトにアクセスしても最短で空きがあったのは約2週間先だったが、今回はアクセスした日の翌日接種でも予約可能だった。ただし、実際の予約日は、業務の都合などを考慮し、アクセス日の1週間後にした。接種日には予約時間の20分前に都庁1階に到着。前回は北展望室行きのエレベーター脇に比較的大きな受付ブースが設置され、接種券を提示して予約確認と検温を経てエレベーターに乗る流れだった。今回はエレベーター前の案内担当者から口頭で予約有無の確認があり、さらにそこで接種券と予診票を見せて非接触式体温計を使って検温。そのまま45階への直通エレベーターに乗り込む形に簡素化されていた。ちなみにここでやや“失態”。エレベーター前の案内担当者から「マスク、お持ちですか？」と聞かれ、ハッとした。マスクは持ち歩いているものの、最近は医療機関に入る時しか着用していなかった。慌ててカバンから取り出そうとするも、担当者から「これ使って良いですよ」とマスクの入った箱を差し出されてしまい、恥ずかしながらそこから“税金”マスクを1枚頂戴することになった。45階でエレベーターを降りると、誘導に従い、受付ブースに並ぶ。前回は1階に設置されていたブースがこちらに移動した模様だ。そこで接種券と予診票を渡し、氏名と生年月日を言うように指示され、受付担当者は私が告げた内容を耳で聞きながら、接種券を凝視して確認していた。その後、ノートPCを操作し、予約を確認。第一三共製の接種希望者とわかると、「オミクロン　第一三共　XBB.1.5　3～7回目」と印字された緑の紙を予診票に貼りつけるとともに、同じ紙が挿入されたネックストラップ付カードホルダーを首から下げるように指示された。さらに受付担当者は接種券と予診票の目視確認を2回繰り返し行った。無事に受付が済み、背後の予診室のほうを振り返ると、後ろにいた誘導担当者がこちらを見ながら「はい、第一三共のワクチンはこちらです」と、予診室へ案内してくれた。どうやらカードの色で接種ワクチンを判別しているらしい。これも前回同様、通り抜け式になっている予診室に着席すると、医師から再び氏名、生年月日を告げるよう指示される。医師は私が告げた氏名、生年月日を接種券・予診票と照合し、さらに記入した予診票のチェック項目を指でなぞりながら確認した。そのうえで、今現在の不調や過去の新型コロナワクチンやそのほかのワクチン接種後の不調の有無、過去2週間のワクチン接種歴を尋ねた。「なし」と回答すると、「今回のワクチン接種で何かお尋ねになりたいことはありますか？」と返答がきた。これも「とくになし」と答えると、そのまま予診室を通り抜けて接種室に移動するよう告げられた。わずか5歩ほどで、接種室へ到着。再び氏名、生年月日、接種ワクチン種類の確認を受け、袖をまくった右腕を差し出すと、アルコール消毒によるアレルギーはないかと聴取された。それも「なし」と答えると、消毒後数秒で「ちょっとチクッとしますね」と言われ、軽い圧力を感じた直後に「はい終了です」。接種部分に絆創膏を張られ、目前の机の下にある段ボール箱に私に使用した注射器が放り投げられた。今度はアナフィラキシーチェックの待機ブースに移動。前回同様パイプ椅子が並べられた開放空間だが、着席人数は前回の3割程度だろうか。前回までの新型コロナワクチン接種では、アレルギー体質ということも考慮し、念のため30分待機をお願いしていたが、これまでとくに副反応経験がないことから、今回は15分待機組入り。スマホで仕事の資料を読んでいるうちに、待機時間を1分過ぎていたことに気付く。慌てて席を立ち、最後に予診票と接種券を記録するブースへ。ここでいつものごとくWHO版、米・CDC版の2種類のイエローカードの記入もお願いする。今回のイエローカード対応は「はいはい」という感じでシステマティックに進んだ。保管用の接種券記録、イエローカードを返却してもらい、再びエレベーターで1階に到着。時間を確認すると、展望室に向かった時から換算してわずか19分。なんとそんな短い時間だったかと驚いた。接種者の減少も影響しているだろうが、オペレーションも磨きがかかっていた感じだ。そして接種から丸1日以上経過しても接種部位の軽い圧痛以外は何の変化もなし。いつも通りか。しかし、今春以降、私が接種する場合は完全な自費。1回あたりセンベロ10回分以上かかるという野暮な算盤を弾いてしまう。痛い出費になるが、止むを得ないと考えるしかない。

満を持してエーザイが放つレカネマブは成功するか？こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年末年始は愛知県の実家に帰省し、少々ボケてきた91歳の父親のマイナポイント申請と、買い与えたiPhoneの使い方指導を行って来ました。マイナポイントの申請はiPhoneを使ってなんとかできたのですが、超高齢者がスマホを使いこなすのはなかなかハードルが高いなと実感した次第です。最大の障壁はタッチパネルです。スマホに電話がかかってきても、タッチパネルをタップしてうまく受けられないのです。指の爪の部分でタッチしてしまったり、押す部分がズレてしまったり。ある日などは指先を怪我したとかで絆創膏を貼った指でタッチしようとしていました。電話を正しく取れる成功率は4割ほど。ま、認知症にもならず、90歳を超えてスマホを使ってみようという意欲だけは買いますが、この先どこまで使えるようになるか。ちなみに父親は万歩計代りにもなる「フィットネス」アプリ（何も操作しなくても歩いた距離と歩数が記録される）だけはいたく気に入ったようでした。さて、今回は1月6日（現地時間）に米食品医薬品局（FDA）が迅速承認した、エーザイと米国バイオジェン社が共同開発しているアルツハイマー病治療薬・レカネマブ（LEQEMBI）について書いてみたいと思います。2021年6月に米国で承認されたアデュカヌマブについては、本連載でも、「第62回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（前編）」、「第63回　同（後編）」、「第91回　年末年始急展開の3事件、『アデュカヌマブ』『三重大汚職』『町立半田病院サイバー攻撃』のその後を読み解く」などで何度か取り上げました。薬価が高額だったことや治験データの不十分さなどから、保険適用が治験参加者に限られることとなり、普及は失敗に終わっています。アデュカヌマブの挫折を乗り越え、満を持してエーザイが放つレカネマブは果たして成功するのでしょうか。18ヵ月の治療で27％の進行抑制レカネマブは、アルツハイマー病（AD）の原因物質とされるアミロイドβプラークに対するヒト化IgG1モノクローナル抗体で、アミロイドβの脳内への蓄積を抑制する効果があったとされています。今回の迅速承認は、レカネマブがADの特徴である脳内に蓄積したアミロイドβプラークの減少効果を示した臨床第II相試験（201試験）の結果に基づくものです。なお、昨年NEJM誌に掲載された早期ADを対象とした臨床第III相Clarity AD検証試験の結果1）では、レカネマブ投与は、投与18ヵ月時点における認知機能・全般症状の評価項目について、プラセボに対して悪化抑制を示し（18ヵ月の治療でCDR-SB［Clinical Dementia Rating Sum of Boxes］において27％の進行抑制など）、一方で有害事象は想定の範囲内だったとのことです。なお迅速承認が下りたその日のうちに、FDAに対し完全承認に向けた申請を行っています。Aβ検査がボトルネックに今回承認された適応症は、早期のアルツハイマー病（AD）の治療です。治療開始前にアミロイドβの病理所見が確認された患者に対し、10mg/kgを推奨用量として2週間に1回点滴静注するとしています。米国では「LEQEMBI（レケンビ）」の商品名で1月23日の週に発売を始めるとのことです。1月7日午後に東京で開かれたエーザイの投資家説明会で内藤 晴夫最高責任者は「MCI（MCI due to AD：アルツハイマー病による軽度認知障害）と軽度ADのうち、実際の医療機関で早期ADとの診断を受け、さらにアミロイドPET検査またはCSF腰椎穿刺検でアミロイドβ陽性と判定された患者が投与対象となる。米国では今後3年間で10万人が対象。2030年までに世界で250万人が対象になる」と述べました。内藤氏は同薬の普及にあたってはアミロイドβ検査がボトルネックになるとの見解を示し、「より簡便な血液検査の開発・普及に期待する」と話していました。年間卸業社購入価格を2万6,500ドル（約350万円）に設定この日の説明会で内藤氏は、米国における価格設定についてその考え方を説明しました。それによれば、レカネマブの米国における治療を受ける患者1人当たりの社会的価値は年間3万7,600ドルと見積もる一方、年間卸業社購入価格（WAC：Wholesale Acquisition Cost）を2万6,500ドル（約350万円）と1万ドル以上安価に設定したとのことです。内藤氏は「より幅広い当事者様アクセスの促進、経済的負担の軽減、医療システムの持続可能性への貢献を目指しての設定」と話していました。米国の高齢者向け公的保険メディケア加入者の実質的な自己負担額は1日あたり数ドル〜14.5ドルだそうです。QALY（Quality-Adjusted Life Year：質調整生存年）などを使った算出式は複雑過ぎて私にはよく理解できませんでしたが、アデュカヌマブの価格設定においては米国のアルツハイマー病の支援団体から批判が噴出したことから、相当神経を使って価格設定を行ったということは伝わってきました。日本でも「一日も早い申請」を目指す気になる日本での発売時期の見込みについて内藤氏は明言を避けました。ただ、PMDAとの話し合いはすでに進めているとのことで、「一日も早い申請」を目指すとのことでした。仮に日本で承認されたとしても、やはりPET検査や腰椎穿刺検などによる病理所見の確認が大きな障壁になりそうです。また、米国ではADによるMCIと軽度ADが対象ですが、日本でもMCIが保険適用になるかも注目ポイントとなります。日本の保険診療上、MCIは疾患ではなく現状使用できる薬剤はありません（MCIはドネペジルも保険で使えません）。そう考えると、承認後も広く使われる薬になるには、それなりの時間がかかりそうです。患者対応やケアはこれまで以上に後回しにされる危険性さて、アデュカヌマブが米国で承認された1年半前、私はこの連載の「第63回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（後編）」で、「アデュカヌマブが承認されたとしても、医師たちは『どういう患者に使えるか』『アミロイドβの蓄積はどうか』といった診断面ばかりに目が行き、患者対応やケアはこれまで以上に後回しにされる危険性があります。『患者を診ず病気しか診ない』どころか、『患者を診ず検査値しか見ない』というわけです」と書きました。この心配はレカネマブについても当てはまります。患者の症状や行動を見ず、糖尿病のHbA1cのようにアミロイドβの値ばかり気にする医師が増えそうです。そしてさらに、内藤氏の「レカネマブの米国における治療を受ける患者1人当たりの社会的価値は年間3万7,600ドル」との発言を聞いて、新たな疑問も頭をもたげてきました。ADの罹患期間を長くしてしまい最終的に医療費・介護費は高くつくのではそれは、「ADの進行を遅らせるということは、結果その人のADの罹患期間を長くしてしまい、最終的にその人にかかる医療費は高くついてしまうのではないか」ということです。軽度ADの人のレカネマブ投与中の社会的価値は確かに上がるかもしれませんが、いずれ中等度・重度に移行し、上がった分は結局はチャラになってしまい、罹患期間が長くなることでむしろトータルの医療費・介護費はかさむ結果になると思うのですが、皆さんいかがでしょう。この疑問を、医薬品開発に詳しい知人の記者にぶつけたら、「アミロイドβをターゲットとした治療薬はそもそも根本治療ではないのだから、そうした疑問は昔からある。でも、今できるのはそこしかないので、次のAD治療薬のステージに行くためにもレカネマブ承認の意味はある」と話していました。全体として、投資家含め、医薬品産業畑の人たちはレカネマブ登場に好意的過ぎる印象です。私は父親のボケ抑制のために、せいぜいスマホ訓練を地道に続けようと思いました。参考1）H van Dyck C, et al. N Engl J Med. 2023;388:9-21.

　実験的な配合のハイドロゲルを椎間板に注入することで、椎間板変性により生じた慢性腰痛を安全かつ有効に緩和できる可能性が新たな研究で示された。米Clinical Radiology of Oklahoma放射線科チーフのDouglas Beall氏らが実施したこの研究の結果は、インターベンショナルラジオロジー学会（SIR 2022、6月11〜16日、米ボストン）で発表された。　背骨は24個の椎骨から成り、椎骨と椎骨の間は軟骨の椎間板で区切られている。椎間板は水分を多く含んだ衝撃吸収材として機能し、椎骨同士がこすれることなく、曲げたりねじったりする動作を可能にしている。しかし、椎間板は、加齢に伴い含まれる水分が徐々に減少して弾力性を失い、すり減ったり、日常生活動作でも亀裂が入ったりして、慢性腰痛の原因となる。　今回の研究は、椎間板変性による慢性腰痛を持つ20人の患者（22〜69歳）を対象にしたもの。NRS（Numerical Rating Scale、0〜10点）で評価した対象患者の腰痛の強さは4点以上だった（平均7.1点）。Beall氏らは、対象患者の摩耗した椎間板に、X線による透視下でHydrafilと呼ばれるハイドロゲルを注射で注入した。注入されたゲルは、椎間板の中心部と外郭に付着し、亀裂を埋めるのだという。なお、本研究で使われたHydrafilは、ReGelTec社が開発した第二世代のハイドロゲルで、2020年に米食品医薬品局（FDA）のブレイクスルーデバイス指定（重篤な疾患に対する現在の治療選択肢よりも有効な治療となり得る実験的な医療デバイスに対して与えられる）を受けている。　治療から6カ月後、20人の患者全てが腰痛の軽減を報告し、腰痛のNRS平均スコアは7.1点から2.0点へと有意に低下していた（P＜0.001）。また、オズウェストリー腰痛障害質問票（ODI）で評価した、腰痛による日常生活動作への影響についても、平均スコアが48点から6点に低下し、有意に改善したことが確認された。治療に伴う有害反応が確認された患者はいなかった。　Beall氏は、「これらの知見がさらなる研究で確認された場合、この治療法は、慢性腰痛による疼痛が従来の治療では十分に緩和されなかった患者にとって、非常に有望な治療選択肢になる可能性がある。このゲルは投与が簡単で、開腹手術も必要ないため、患者にとっても負担の少ない処置だ」と語る。　この研究結果について米エモリー大学医学部のJ. David Prologo氏は、「この研究が持つ影響力は、誇張してもし過ぎることはない。椎間板変性に苦しむ患者は世界中に何億人もいるが、現状では、費用もリスクもかかる大手術以外に決定的な治療法はない。Beall氏らによる最先端の治療法は、針と画像ガイダンスのみを用いて、椎間板に液体代替物を注入して椎間板を元の状態に戻そうとするものだ。治療を受けた患者は注射部位に絆創膏を貼るだけで帰宅できる」と話す。　ただし、この治療法には重要な疑問が残っている。それは、「修復された椎間板でハイドロゲルがどのくらい持続するのか」というものであり、この点を本格的な臨床試験で検討する必要がある。Beall氏は、「Hydrafilは、90年間にわたる応力とひずみをシミュレートする、反復応力シミュレーションでテストされている。そのため、Hydrafilによる修復は永続する可能性がある」との見方を示している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものとみなされる。

　患者の体から吸引した脂肪を使った治療が手指の変形性関節症に有用であることが、リューデンシャイト・クリニック（ドイツ）のMax Meyer-Marcotty氏らの研究で示唆された。吸引した脂肪を痛みのある手指の関節に注入する「自家脂肪注入」と呼ばれる治療を行ったところ、手の機能の有意かつ持続的な改善と痛みの緩和が認められたという。この研究結果は、「Plastic and Reconstructive Surgery」5月号に発表された。　手指の変形性関節症は通常、加齢に伴い関節の軟骨がすり減ることで生じる。軟骨がすり減ると骨と骨が直接接触するようになり、痛みやこわばりが生じる。　Meyer-Marcotty氏らは2014年から変形性関節症に対して自家脂肪注入を始めたという。自家脂肪注入は、患者の大腿や臀部から吸引した脂肪組織を遠心分離機にかけて水分や油分、血液を取り除き、得られた純度の高い脂肪を患者の関節の病変部位に注入するという治療法だ。同氏によると、自家脂肪注入は縫合が不要で、患部に絆創膏を貼り、スプリントで1週間固定しておく必要があるだけだという。固定から1週間後にスプリントを外せる状態かどうかを確認し、その後、2〜3週間は患部に力をかけないように注意しながら指を使う。治療から4週間後には、治療した指を通常通り動かせるようになる。　今回の研究は、予備研究の一環として2014年12月から2015年5月までに自家脂肪注入が施行された患者18人の手指28関節の治療後の状態が報告された。それによると、患者は治療後に指の痛みが改善し、疼痛スコア（10点満点）の中央値は、治療前の6点から治療の3～4年後には0.5点まで有意に低下した（P＜0.001）。また、握力（中央値で15.00kg→18.00kg、P＝0.082）や指のピンチ力（中央値で2.00kg→4.30kg、P＜0.001）などの手の機能にも有意な改善が認められたという。一方、この治療に伴う感染症などの合併症は発生しなかった。　「痛みを軽減できるという点に関して、これは非常に注目すべき結果だといえる。治療から3〜4年が経過した後も、疼痛スコアが大幅に低下していたというのは、ある意味、驚異的だ」とMeyer-Marcotty氏は話す。　ただし、Meyer-Marcotty氏らは、自家脂肪注入を受けた全ての患者で症状の緩和が得られたわけではないことも明らかにしている。同氏は、「治療後おおよそ1週間で効果が現れた患者もいたが、2～3カ月間は全く変化がないまま経過した後に改善し始めた患者もいた。また、全く改善しなかった患者もいた」と説明。さらに、治療効果がどの程度持続するのか、また再度治療が必要な場合はどの程度の頻度で行うべきなのかなど、現時点では明確になっていないこともあるという。なお、同氏は「現時点で再治療を行った患者はいるが、ほとんどが1回の治療で済んでいる」と話している。　この治療が一部の患者に有効である理由についても、現時点では完全に明らかになってはいないが、Meyer-Marcotty氏はいくつかの仮説を立てている。その一つが、単純に、脂肪が関節の潤滑油の役割を果たすというものだ。また、脂肪組織に含まれる幹細胞の働きで、すり減った軟骨の修復や関節内の炎症の抑制が促される可能性にも同氏は言及している。　米ニューヨーク大学（NYU）ランゴン・ヘルスの整形外科学准教授であるJacques Hacquebord氏によると、関節の疾患に対する脂肪を用いた治療について研究を行っているのはMeyer-Marcotty氏らのグループだけではないという。実際、Hacquebord氏らも、テニス肘に対する脂肪注入の効果について研究を開始したという。ただし、同氏はこの治療について、高額で、保険も適用されない点を指摘。ステロイド注入や手術など現行の治療選択肢と比較検討した上で、この治療法を試すべきかどうかを検討すべきだとの見解を示している。

解説左ひざを捻挫したとして来院された患者に対して「J001-2 絆創膏固定術」を施して、レセプト請求したところ、C事由（医学的理由による不適当）にて査定となりました。カルテを確認したところ、膝靭帯の損傷所見が記入されており、画像診断にて骨挫傷と診断し、絆創膏固定術を選択されたことが記載されていました。カルテの傷病名欄には、レセプトと同じ「左膝関節骨挫傷」のみが記載されていました。医師に尋ねると、膝靭帯の損傷は骨挫傷の病名を付けてあれば不要であろうと考えられており、レセプトへの膝靭帯損傷にかかるコメントも不要と考えたようです。絆創膏固定術の算定要件には「足関節捻挫または膝関節靭帯損傷に対して行った場合に算定する」とあります。事例のレセプト記載内容では算定要件である膝関節靭帯損傷の確認ができず、医学的に保険診療の適応がないと判断されて査定となったものでした。いわゆる保険病名とは異なり、診断にてより精緻な病名が判明した場合であっても、保険診療が必要とする病名は必要となります。今回の問題点を医師に説明し、レセプトチェックシステムにも登録して査定対策としました。

第48回　芯が残ったウオノメ削りのコツゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆今回は、前回に続き「ウオノメ（鶏眼）」について、もう少し踏み込んで解説していきます。足底の鶏眼・胼胝処置、いわゆるウオノメ削りは、以前は月1回までしか算定できませんでしたが、今は月2回まで算定できるようになりました。カミソリやコーンカッターなどを用いて、足の裏の硬くなった角質や、芯になっている角質を削り取ります。以下に、私が普段気を付けているポイントやちょっとしたコツなどを軽くまとめてみました。（1）皮膚軟化薬は使わない私が入局したばかりのころは、「鶏眼・胼胝はサリチル酸絆創膏（商品名：スピール膏M）でふやかしてから削る」と教わりました。確かにこうすると角質が軟らかくなり、削りやすくなるのですが、貼った部分全体が白くふやけてしまい、削るべき角質がどこまでなのかがわかりにくくなってしまいます。また、一度患者さんに薬を渡して、貼ってから再度来ていただかなければならず、手間がかかります。これらの理由から、私は鶏眼・胼胝処置に皮膚軟化薬は使いません。（2）濡らしながら削る鶏眼や胼胝を削るとき、患部を濡らすと角質の透明度が上がり、芯や肥厚している部分が見えやすくなります。外来では、アルコール綿でしっとりと角質を濡らし、削るべき部分がよく観察できる状態で削り始めます。分厚い爪を切るときのように、ぬるま湯で足浴して角質を軟らかくしておくと、より削りやすくなります。（3）削るときは力を入れ過ぎない硬い角質を削っていると、刃が引っ掛かり、余計な力がかかってしまうことがよくあります。このとき、無理をすると健常な皮膚まで傷つけてしまい、出血しかねないので、刃が引っ掛かったら一度戻し、別の方向から軽い力でアプローチします。一度にごっそり削ろうとするよりは、複数回に分けて軽く削ったほうが安全です。（4）芯の部分はつまむようにする表面の角質が取れてきて、芯の部分が残っているとき、そのままだとなかなか中央の芯が削れません。グラインダーなどの機材があれば、芯の部分だけ削り取れますが、そうした設備がないとき、芯の部分をつまむようにすると削りやすくなります。指がじゃましてうまく削れないときは、親指で芯の手前あたりを押さえ、皮膚を奥に寄せ、盛り上がった頂上部分の角質を芯ごと削り取るようにすると、ピンポイントで中央だけ削れます。個人的にはこのようにするとよいな～と感じています。皮膚科医をはじめとする各先生方、若手の先生方、いろいろなやり方があるとは思いますが、いかがでしたでしょうか？ 参考になりましたら幸いです！それでは、また～！

動画解説阪神のお膝元・兵庫県でニチバンの営業職として絆創膏を売りながら、薬局にいた「かかりつけ薬剤師」への憧れを強めた川添青年。しかし、薬剤師としての臨床を学ぶためにまずは病院に転職します。そこで学んだのは、多職種で患者さんを支える大切さ、楽しさ。そんな矢先、悲劇が起こります。そう、阪神淡路大震災です。震災3ヵ月後に生まれ故郷の高知に戻り、やはり病院薬剤師を続けますが、3年後、ついに病院を辞める決意する時が来ます。その意外な理由とは？

　鶏眼（ウオノメ）治療について、サリチル酸絆創膏は外科的デブリードメント（以下、デブリ）と比較して12ヵ月間の追跡期間中、消失率は高率だったものの、QOLや疼痛障害などについて改善は認められたがデブリ群と有意差はみられなかったことなどが示された。英国・ハダースフィールド大学のJohn Stephenson氏らが無作為化試験の結果、報告した。Journal of Dermatology誌オンライン版2015年12月15日号の掲載報告。　試験はイングランド北部で2009年9月～11年10月に、複数の鶏眼を有する患者201例（324個）を対象に行われた。消失までの期間を調べ、サリチル酸絆創膏による長期的効果を評価することが目的であった。　被験者は、年齢中央値59.3歳、女性が58.2％、鶏眼タイプは足底が77.6％、ベースラインでのサイズは3.69mmなどだった。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月の追跡期間中、消失率はデブリ（対照）群よりも絆創膏群で実質的に高率であったが、治療と再発までの期間との有意な関連はみられなかった。・不備データや患者特性を反映したパラメトリック生存分析で、治療と消失までの期間に有意な関連はみられなかった（ハザード比[HR]：1.189、95％信頼区間[CI]：0.780～1.813、p＝0.422）。・消失までの期間中央値は、絆創膏群10.0ヵ月、デブリ群13.4ヵ月であった。・鶏眼タイプで調整後、治療と消失までの期間に有意な関連がみられ、足底鶏眼よりも足背（足の甲）/指間（ID）鶏眼で関連が有意であった（HR：1.670、95％CI：1.061～2.630、p＝0.027）。・消失までの期間は、足背/ID鶏眼は5.9ヵ月、足底鶏眼は14.9ヵ月であった。・同様に多変量モデルを用いて、副次評価項目として、QOLや足関連の障害について評価したが（EQ-5D質問票やマンチェスター足の疼痛・障害指標[MFPDI]を使用）、いずれも、試験期間の評価ポイントにおいて、治療との有意な関連はみられなかった。・しかしながらQOLおよびMFPDIスコアの傾向分析の結果、ベースラインから3ヵ月時点までにかなりの改善がもたらされていた。続く3～12ヵ月にスコアが減少していた。

七十一の段　名医の形知り合いの女性。いつしか額に小さなツノが生えてきたのです。みっともないので絆創膏やガーゼで隠していたのですが、数年かかって徐々に大きくなってきました。ある日、思い切って皮膚科のクリニックに行ったところ……皮膚科「これはがんだ！　紹介するから〇〇病院で診てもらってくれ」女性「でもお、ホントにがんなのでしょうか？」皮膚科「つべこべ言わずに今すぐ行きなさい」ということでこの女性、〇〇病院のＸＸ先生に診てもらったそうです。ＸＸ先生「うーん。がんのような日光角化症のような」女性「どっちなんでしょうか？」ＸＸ先生「どちらかといえば日光角化症じゃないかな」と言いつつＸＸ先生は、やおら道具箱からニッパー（！）のようなものを出してきてパッチンとツノを切り取り、根っこの部分はシャチハタのようなメスでくり抜いてしまいました。皮膚の縫合は3針ほどです。病理の結果が出るのは2週間後。がんと診断されたら、拡大切除をしなくてはなりません。そして運命の日！　ありがたいことに病理の結果は日光角化症でした。中島「最初に診てもらった皮膚科クリニックの先生に御礼を言わないといけませんねえ」女性「でも、『がんに違いない』と言われたけど、結局は誤診だったわけだし」中島「わざとそう言ったんですよ。『がんだ！』と言われたから、あわてて〇〇病院に行ったのでしょう？」女性「そりゃあ確かにそうかも」中島「大変な名医だと私は思います」もし「がんかもしれないけど、そうじゃないかもしれない」などと曖昧なことを言ったりしていたら、この女性はいつまでも病院に行かず、今でもツノを生やしたままだったに違いありません。患者さんに正しい行動を取ってもらうためには、敢えて断言するべき場面もあるということですね。最後に1句「誤診」でも　結果よければ　それでよし

小児科最終判決判例時報 1656号117-129頁概要両側鼠径ヘルニアと診断された1歳11ヵ月の男児。きちんとした術前検査が行われないまま、GOF全身麻酔下の両側ヘルニア手術が行われた。ところが、手術開始から48分後に呼吸停止・心拍停止状態となり、ただちに手術を中止して救急蘇生が行われたが、結局心肺は再開せずに死亡確認となった。裁判では、術前検査を行わずに手術に踏み切った無謀さと、記録の改竄が争点となった。詳細な経過患者情報1歳11ヵ月の男児経過1985年7月15日両側鼠径部の硬結を主訴に外科開業医を受診し、鼠径ヘルニアと診断された1歳11ヵ月の男児。その後硬結の増大がみられたため、根治手術を勧められた。1986年4月12日09:20母親に付き添われて入院。術前検査（心電図、一般採血など）は患者が泣いて嫌がったため省略した。13:00前投薬として硫酸アトロピンを筋注。13:30マスクによるGOF麻酔（笑気、酸素、フローセン）開始。この時看護師はみぞおちあたりが呼吸するたびに陥没するような状態になるのを認めた。麻酔担当医は心電図モニターで脈拍数を確認し、左前胸部に絆創膏で固定した聴診器で心音を聞き、マスクを保持している手で頸動脈の脈拍をはかることにより麻酔管理を行った。14:00まず右側の鼠径ヘルニア手術を開始、この時の脈拍104。ヘルニア嚢の壁は肥厚が著しく、周囲と強固に癒着していた。メス操作と同時に患者の体動がみられたため、フローセン濃度を2％→2.5％に変更（その後血圧がやや低下気味となったため、フローセン濃度を2％に下げた）。14:14脈拍180まで上昇。14:20脈拍120まで低下。14:41脈拍80まで低下。14:0014:0214:0314:14脈拍10412516018014:2014:3014:4114:48脈拍1209680014:48右側の鼠径ヘルニア手術完了後、左側の手術を開始してまもなく、麻酔医は無呼吸・心停止が生じたことに気付き、手術が中止された。ただちに気管内挿管、酸素増量（4L）心臓マッサージ、アドレナリン（商品名：ボスミン）、炭酸水素ナトリウム（同：メイロン）、塩化カルシウム、ヒドロコルチゾン（同：ソル・コーテフ）などを投与したところ、一時的に心室細動がみられた（当時この病院には除細動器は配備されていなかった）が、結局蘇生することはできず、死亡確認となった。当事者の主張患者側（原告）の主張1.心停止の原因舌根沈下を原因とする気道狭窄による換気不全から酸欠状態が生じ、さらに麻酔薬の過剰投与が加わって呼吸抑制を助長させ、心筋機能の抑制が相まって心停止となった2.問診および術前検査義務全身麻酔を施行するに当たっては、患者の問診、バイタルサイン、心電図検査、電解質などの血液検査を行うべきであるのに、体温と体重を計ったのみで問診や術前検査を一切行わなかった3.救命措置心停止の危険がある麻酔手術を実施する医療施設でありながら除細動器を備えていないのは、明らかな過失である4.記録の改竄麻酔記録、看護記録、手術記録などは、手術の際に作成されたものではなく、それとはまったく別のものに書き換えられたものである病院側（被告）の主張1.心停止の原因何らかの心機能異常があった可能性はあるが、解剖していないため解明不可能である。担当医師は何度も解剖を勧めたが家族に拒否されたため、突発的変化の原因の解明ができなかった2.問診および術前検査義務外来で問診を含めた診察をして、理学的所見や全身状態から全身麻酔による手術について問題のないことを確認していた。念のため術前から心電図検査をしようとしたが、患者が泣いて興奮し協力が得られなかったため実施できなかった。電解質検査は当日では間に合わないので行わなかったが、それまでの診察の間に検査を実施しなければならないと思わせる所見や経過はなかった3.救命措置除細動器が配備されていなかったためにカウンターショックの蘇生術を行えなかったが、当院程度の診療所に除細動器の配備を求めるのは無理である4.記録の改竄麻酔記録、看護記録、手術記録などが改竄された事実はない。看護記録、麻酔記録とでは脈拍や血圧の数値に食い違いが多々あるが、そのような食い違いがそのままになっているということは記録に作為が加えられていないことを示すものであり、責任を逃れる目的で改竄が行われたというのであればそのような食い違いが一致するように改竄されるはずである裁判所の判断1. 心停止の原因心停止の原因は、麻酔薬の過剰投与による低酸素症、ないし換気不全による不整脈による可能性が高い。そして、術中の脈拍が80にまで低下した14:41頃までには、循環系の異常を疑いそのまま放置すれば心停止に至ることもあり得ることを予見するべきであった。2. 問診および術前検査義務本件のような幼児に、手術を行う際に通常行われるべき一般検査、心臓、肺そのほかの検査も行わないで手術を施すというのは、無謀な感を否めない。採血は泣いて嫌がる状態にあって危険だとするが、手術日前にこれらの諸検査を試みた形跡はない。3. 救命措置全身麻酔下の手術を行う診療所に除細動器を配備することのぜひについては、裁判所の判断を提示せず。4. 記録の改竄当時勤務していた元看護師の証言などから判断して、看護記録は担当医師の主導により手術の際に作成されていた看護記録とは別に作成されたものである。麻酔記録もまた、手術の際に作成されたものとは別に作成されたものと疑われる。原告側合計6,038万円の請求に対し、5,907万円の判決考察本件の最大の問題点は、鼠径ヘルニアというどちらかというと軽症の病気を治療する際に、採血やバイタルサイン測定といった基本的な術前診察を怠ったことと、事態の重大さに後から気付いて看護記録や麻酔記録を改竄したという、医療従事者としては恥ずべき行為をしたことにあると思います。経過をご覧になってほとんどの先生方がお気づきになったかと思いますが、いくら術前の診察で元気そうにみえた幼児であっても、全身麻酔下の手術を行う以上きちんとした診察をしなければならないのはいうまでもありません。担当医師は、患者が泣き騒いだため心電図検査を施行することができなかったとか、自院では血液検査ができず結果がすぐにわからないことを理由としてあえて術前の血液検査をしなかったと主張しましたが、そのような言い訳が通用しないのは明白であると思います。しかも、乳幼児のヘルニア手術でマスク麻酔とするのは、経験のある麻酔科医が担当し、かつ術者が一人前で手術が短時間で終了するケースが望ましいとされています。また、年齢が低い場合や両側手術の場合には気管内挿管の適応となります（小児外科.1999;31:13-16.）。したがって、両側のヘルニア手術でしかも麻酔科専門医が担当していない本件でマスク麻酔を用いたのは、杜撰な術前・術中管理といわれても抗弁の余地はないと思います。おそらく、「なあんだ、ヘルニアのケースか」という安易な気持ちで手術に臨んだのではないでしょうか。そのような認識の甘さがあったために「本件のような幼児に、手術を行う際に通常行われるべき一般検査、心臓、肺そのほかの検査も行わないで手術を施すというのは、無謀な感を否めない」とまで判決文に記載されました。しかも、医療過誤として問われることを危惧したためか、事後処理としてカルテを改竄したのは裁判官の心証を著しく悪くし、ほぼ患者側の要求通りの判決額へと至りました。裁判の中では、担当医師が改竄を指示した様子が次のように記載されています。「本件手術日の後日、担当医師らは手術時の経過、処置について確認、整理をする目的で婦長らを院長室に呼び、担当医師がすでに看護記録用紙に記載していた部分を除く空白部分の処置、経過について尋ね、空白部分を埋める形で看護記録のメモを作成した。そして、そのメモをもとに実際に手術時に作成されていた看護記録とは別の看護記録が作成された」という事実認定を行っています。そのなかでも、事件後当該病院を辞職した担当看護師が改竄目的の看護記録の空欄部分を埋めるように婦長から指示された時に、「偽証するんですね」と述べたことを裁判で証言したため、もはや記録の改竄は動かし難い事実として認定されました。同様にカルテの改竄が問題となったケースとして、「喘息様気管支炎と診断した乳児が自宅で急死したケース」がありますが、今回のように公的文書と同じ扱いを受けるカルテを改竄したりすると、それだけでも医療機関の信用を大きく失い、訴訟の場では著しく不利な立場に立たされることを肝に銘じておかなければなりません。なお本件では裁判所の判断の通り、おそらく麻酔中の管理が悪かったために低酸素状態となり、ついには心停止を来した可能性が高いと思われます。ただし、もし病理解剖が行われたとしたら病院側の主張のように先天性心疾患などの別の原因がみつかったかもしれません。病理解剖を行わなかった理由として、「何度も勧めたが家族が拒否した」としていますが、本件のように死因が不詳のケースで家族から解剖の同意が得られないような場合には、「異状死体」として警察官による行政検視、さらには行政解剖を行うという道もあります。われわれ医師の感覚として、警察署に届け出るという行為自体が医療過誤を認めることにつながるのではないかという懸念があるとは思いますが、数々の紛争事案をみる限り、担当医師の立場で医療過誤ではないことを証明するには病理解剖が最大の根拠となります。したがって、「自分の医療行為は間違っていないのに、その結果が悪かった」というケースでは、紛争に巻き込まれることも考えてぜひとも病理解剖をするべきであると思います。小児科

ラップ療法の患者家族への説明方法患者さんを自宅で介護している家族の方へ、ラップがガーゼよりも有効である旨を説明するときに上手く伝える方法はあるのでしょうか？また先生のご経験で、このように伝えると上手くいく。というノウハウがございましたら是非教えて頂きたいと考えております。宜しくお願いします。このような場合は、モイスキンパッドをお勧めします。「ガーゼの替わりにバンドエイド、キズパワーパッドを貼るのが時代の先端。治りも早く、痛くない。モイスキンパッドをよく見てください、巨大なバンドエイドですよ」。こんなふうに説明してください。モイスキンパッドで良くなってきたら、床ずれパッドを見せて、「そっくりでしょ。しかも安いんです」とお話しましょう。アトピー性皮膚炎のラップ療法アトピー性皮膚炎でもラップ療法が有効であるとか有効でないとか、賛否両論のようですが、先生はどのようにお考えでしょうか？また、有効である場合に、どのような点に気をつければ宜しいでしょうか？ご教示宜しくお願いします。ラップ療法は、床ずれの治療法です。「アトピー性皮膚炎にドレッシング療法が有効か」という質問にお答えできる立場ではありません。アトピー性皮膚炎に対するドレッシング療法の可能性の問題は興味深く、論議が深まることを期待します。モイスキンパッドはじめまして。日々、「皮膚・排泄ケア認定看護師」とともに床ずれの診療をさせていただいている一皮膚科医です。以前、形成外科の先生が手作りで、「モイスキンパッド」と同様なものを使用されていました。「皮膚・排泄ケア認定看護師」は、あまりいい顔をしていませんでした。実際、ある程度褥瘡は改善するものの、その周囲にかぶれを起こしたり、体部白癬に罹患する患者さんが後を立ちませんでした。結局、ラップ療法を中止することとなりました。これについて、先生はどのようにお考えになりますか？どのようにすれば、こうした皮膚トラブルを避けられますか？改善点はありますでしょうか？ご教示いただけるとありがたいと思います。ご質問ありがとうございます。いろいろ工夫してラップ療法を試みたことに敬服します。ラップ療法や、モイスキンパッド処置では、抗真菌剤を塗布して真菌症を簡単に治療することができます。２０００年の医師会雑誌に書いたラップ療法の論文では、合併した「カンジダ症２例を抗真菌剤で治療した」と明記しております。夏など暑い季節には、予防的に抗真菌剤を塗ります。クリーム類がお勧めです。ラップ療法や、モイスキンパッド処置ではドレッシングを絆創膏で固定しないで毎日交換するので、外用薬を毎日塗るのが容易です。真菌は湿潤環境で増殖しますので、吸水力の高いモイスキンパッドを使って皮膚を乾燥させることをお勧めします。手作り「モイスキンパッド」の吸水力についてはデータがありませんのでコメントできません。既成のドレッシングや軟膏ガーゼの治療の場合も真菌感染を生ずるのですが、なぜか話題になることが少ないようです。高齢者の足をみると、ほとんどの方の爪が白く濁って変形しております。白癬症です。爪白癬がある人をよく観察すると、全身に角化した皮疹が見られます。掻痒感があれば、爪で引っかいた痕跡や、体を捩って背中を擦り付ける動作があるでしょう。足ユビ、足底、足背、下腿、膝、臀部、背部、後頭部、手、上肢などをよく調べれば、白癬菌が検出されます。皮膚を湿潤環境にすると、真菌類（カンジダ、白癬）が増殖しやすくなります。抗真菌外用薬（クリーム）を積極的に使用して治療します。基礎疾患が重篤な場合は？現場の知恵を洗練していく先生に敬意を持っております。通常の免疫能がある患者さんにおいては、水道水による洗浄と湿潤環境で軽快するというのはわかりますが、がん治療に伴い免疫不全状態にある患者さん、糖尿病のコントロールがうまくなくこれも免疫不全のある患者さん等、表在の細菌、真菌に弱いと考えられる患者さんにも同様に適応し、効果を期待できるのでしょうか。こうした患者さんにはある程度の消毒なり軟膏治療が必要になるのではないでしょうか。困難な症例に取り組むご様子に敬服します。基礎疾患が重篤な症例に対するラップ療法の有効性は確立しておりません。よって、このような症例には、「ガイドライン」に従った治療をするのが安全であると考えます。ただし、「こうした患者さんに消毒・軟膏治療が有効である」というエビデンスが無いのが現状です。また、「基礎疾患が重篤な患者にこそ、消毒や軟膏による有害事象が生じ易いのではないか」という観点からの検討も必要です。床ずれに対するラップ療法の治癒の機序床ずれはもともと血流障害ですが、これがラップ療法で治癒する機序は何でしょうか。創傷治療の本質に迫るご質問、ありがとうございます。既存の軟膏ガーゼ処置は、「厚い小さなドレッシング」が外力（圧力/ずれ力）を床ずれに加えるため、血流障害をおこして治癒を遷延させます。ラップ療法は、「薄い大きななドレッシング」が外力（圧力/ずれ力）を打ち消すことにより、血流を改善して治癒を促進する湿潤療法です。床ずれの原因は、「外力による血流障害」です。一方、下腿潰瘍などの末梢動脈疾患(PAD）は、「外力によらない血流障害」です。床ずれは、外力（圧力/ずれ力）を取り去ることにより血流が改善して治癒に向かいます。例えば、仙骨部の床ずれは、「腹臥位」で圧迫を防ぐことにより治癒した、という報告があります。要するに、「圧迫さえ無ければ床ずれは普通の切り傷と同じような治り方をする」ということです。圧迫を減らすための工夫が、体圧分散マットレス、体位変換、ポジショニングなどです。ラップ療法は、外力を分散するドレッシング療法・湿潤療法です。感染がある　虚血がある感染症があれば、抗菌作用のパスタ剤や、感受性のある抗菌軟膏やソフラチュールなどは一定期間必要じゃないでしょうか。血流を高めるPG剤も必要では。また、化学的デブリードメントにあたるプロメラインなども必要ではないでしょうか。ラップ療法を実践している医療者の多くは、感染症は抗生剤全身投与で、血流改善は（必要に応じて）PG剤全身投与で治療しております。デブリードメントは、外科的デブリードメントと湿潤療法による自己融解を行なっており、化学的デブリードメント剤は使っておりません。「学会ガイドライン」を参照したところ、ご指摘の外用剤はガーゼとの組み合わせでエビデンスが証明されているようですが、ラップ療法やモイスキンパッドとの組み合わせによるエビデンスはございません。今後、エビデンスが集積されてから併用されることをお勧めします。ラップで治療困難な症例の判別皮膚所見をみた当初から、外科治療、皮弁手術が必要かどうかは、判別可能でしょうか。ある程度ラップしたあとで、考慮するのでしょうか。もちろん他の疾患の管理をし栄養、感染など評価をした場合として。ラップ療法は床ずれの保存療法です。外科治療、皮弁手術を考慮される場合は、「学会ガイドライン」に従った治療をお勧めします。2010年の日本褥瘡学会での議論を拝見した限りでは、外科治療、皮弁手術の適応症例は減っているようでした。感染症に対して抗生剤と抗真菌薬の外用と全身投与について感染症には抗生剤の全身投与は理解できるのですが、表在真菌感染症に抗真菌薬の外用が効くのはどうしてでしょうか？抗生剤の外用はなぜ不適切なのでしょうか？ご教授よろしくお願いします。一部の領域（皮膚科、耳鼻科、歯科など）を除き、細菌感染症の治療は抗生剤全身投与が標準治療です。創感染に対する抗生剤外用は、耐性菌誘発リスクなどの理由から、CDCガイドラインなどは推奨しておりません、「学会ガイドライン」にも推奨の記載が見当たりません。表在真菌感染症は、表皮が感染の舞台なので、抗真菌外用剤がよく効きます。抗生剤の外用は無効です。細菌感染の舞台は真皮や皮下組織、あるいはさらに深部の組織です。閉鎖療法の場合は、創を閉鎖して組織間液が深部組織に逆流する結果抗菌薬が感染部位に到達すると想像されますが、ラップ療法・開放性湿潤療法では、創を開放するので組織間液の逆流は起きず、抗菌剤は感染部位に到達しないと考えます。全身投与された抗生物質は、血流を通じて感染部位に到達します。糖尿病性神経症、ASO合併の下肢壊疽80歳、女性、糖尿病で血液透析の患者です。3年前　右足趾を壊疽で切断。今回は左下足に足趾を中心に踵まで、壊疽、深い、汚染の褥瘡様潰瘍があります、悪臭がします。切断は拒否しています。ラップ療法は有効でしょうか？ラップ療法は、床ずれの治療法です。よって、この症例はラップ療法の適応外です。PADのガイドラインに従った治療をお勧めします。血管治療、デブリドマン後のドレッシング材としてモイスキンパッドが有効であったとの報告があります。このような処置は、ラップ療法とではなく、ドレッシング療法、湿潤療法と呼称すべきです。病院皮膚科形成外科との調整病院内科勤務医です。当院では褥瘡ケアは皮膚科の褥瘡ケアチームが回診しています。形成外科は陰圧吸引療法の高価な機械を使いますが患者の一部費用負担はあるものの病院としては赤字になるようです。どのようにして病院全体の褥瘡ケアを統一改善していったらよいでしょうか。アドバイスをお願い申し上げます。かつて同様の立場にあった内科医として、同情申し上げます。1999年に日本褥瘡学会でラップ療法の発表をして12年になりますが、2009年の学会シンポジウムで「ラップ療法と学会ガイドラインは並立する」と（私が）宣言したことが、「在宅のラップ療法を条件付で容認する」という2010年の学会理事会見解につながったようです。「褥瘡ケアの統一」は、学会ガイドラインで統一するか、ラップ療法で統一するかの選択問題ですが、未だ結論が出ておりません。より多くの方がラップ療法を支持するようになれば、学会がラップ療法を受容する日がいずれ来るでしょう。皆様のお働きを期待申し上げます。総括医学の歴史を紐解くと、新しい考え方が「専門領域の侵害」と受け止められ、いろいろな形で抵抗を受けてきたことが分かります。ゼンメルヴァイスの「消毒法」が医学界で受け入れられたのは、ゼンメルワイスの死後のことです。ラップ療法はインターネットの時代に遭遇して、学会よりも一般社会で先に普及しました。情報化社会では、権威者よりも一般社会が先に一次情報を入手することができます。そうした中にあって、情報の真贋を見抜く力（情報リテラシー）が必要であり、そうした能力が専門家と呼ばれる人々に求められております。MediTalkingという場でラップ療法の議論が深められたのはこうした時代の反映であり、有意義なものと考えます。顧問 鳥谷部俊一先生「床ずれの「ラップ療法」は高齢者医療の救世主！」